Formulaire pour soumission ou commande

Tri-vel inc.
1165, rue Valet
L'Ancienne-Lorette  QC  G2E 5T5
Téléphone :  (418) 687-7676
Sans frais :   (877) 687-7676
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Nom :
Centre :
Téléphone :
Télécopieur :

Mesures

Date :
Poids en lbs :
Longueur du pied avec soulier :
Jambe (grand trochanter jusqu’au sol en position debout) : D # G #
Dossier-pédale (mur jusqu’au talon inclus du soulier, assis au sol, dos au mur) :
Tronc (du siège à l’épaule en position en position assis) :
Épaules (largeur) :
Hanches (largeur) :
Thoracique (largeur du dos sous les épaules) :
Hauteur omoplate (du siège jusqu’à la pointe de l’omoplate en position assis) :
Conduite (distance épaule à paume de la main avec coude à 20°) :
Épaisseur thoracique (du dos jusqu’au devant de l’abdomen) :
Épaisseur de la cuisse :
Hauteur de la butée :
Minimum pédalage (A350) :
Maximum pédalage (A350) :

PRODUITS

Abréviation
S/O = sans objet P = petit M = moyen G = grand TG = très grand

Tricycles
Remorques
Couleur pour tricycles et remorques
Stabilisateurs
Bras de traction
Vélos
Achat de vélo

OPTIONS

Dossiers hanche
Dossiers thoracique
Appui-tête
Freins
Freins spéciaux
Contrôle des freins
Frein accompagnateur
Cale-pied
Bloc d'élévation
Pédale
Support de pied
Talonnières
hauteur talonnière :
Poignée
Aide au transfert
Abduction
longueur du bras :
circonférence de la cuisse :
Contrôle de direction
Guidon
Potence
Selle
Couvre-selle
Vitesse
Contrôle des vitesses
Propulsion
Courroie crurale
Gant de préhension
Plastron
Livraison

Notes :

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