Formulaire pour soumission ou commande

Tri-vel inc.
1165, rue Valet
L'Ancienne-Lorette QC G2E 5T5
Téléphone : (418) 687-7676
Sans frais : (877) 687-7676
Télécopieur : (418) 687-7667

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INFORMATIONS

Votre courriel :
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Date :
Poids en lbs :
Longueur du pied avec soulier :
Jambe (grand trochanter jusqu’au sol en position debout) :	D # G #
Dossier-pédale (mur jusqu’au talon inclus du soulier, assis au sol, dos au mur) :
Tronc (du siège à l’épaule en position en position assis) :
Épaules (largeur) :
Hanches (largeur) :
Thoracique (largeur du dos sous les épaules) :
Hauteur omoplate (du siège jusqu’à la pointe de l’omoplate en position assis) :
Conduite (distance épaule à paume de la main avec coude à 20°) :
Épaisseur thoracique (du dos jusqu’au devant de l’abdomen) :
Épaisseur de la cuisse :
Hauteur de la butée :
Minimum pédalage (A350) :
Maximum pédalage (A350) :

Abréviation
S/O = sans objet	P = petit	M = moyen	G = grand	TG = très grand

Tricycles

Remorques

Couleur pour tricycles et remorques

Stabilisateurs

Bras de traction

Vélos

Achat de vélo

Dossiers hanche

Dossiers thoracique

Appui-tête

Freins

Freins spéciaux

Contrôle des freins

Frein accompagnateur

Cale-pied

Bloc d'élévation

Pédale

Support de pied

Talonnières

hauteur talonnière :

Poignée

Aide au transfert

Abduction

longueur du bras :
circonférence de la cuisse :

Contrôle de direction

Guidon

Potence

Selle

Couvre-selle

Vitesse

Contrôle des vitesses

Propulsion

Courroie crurale

Gant de préhension

Plastron

Livraison

Notes :